| Il sottoscritto |
| Nome |
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| Cognome |
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| Indirizzo |
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| CAP |
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| Localit� |
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| Provincia |
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| Stato estero |
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| Email |
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| Telefono |
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| in qualit� di: |
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| Ho effettuato il pagamento in data |
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| Resto in attesa di vostre istruzioni per l'invio del materiale
da pubblicare sul sito e/o sulla rivista cartacea. |
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